DEFINICIÓN La disartria se puede definir como el trastorno de la expresión verbal causado por una alteración en el control muscular de los mecanismos del habla. Comprende las disfunciones motoras de la respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia.
Disartria significa dificultad o trastorno de la articulación de los fonemas como consecuencia de lesiones de las zonas del sistema nervioso que gobiernan los músculos de los órganos fonatorios.
La conducta del habla es una secuencia coordinada de contracciones de la musculatura de la respiración, laringe, faringe, paladar, lengua y labios. Estas estructuras están inervadas por los nervios vago, hipogloso, facial y frénico. Los núcleos de estos nervios están controlaos por ambas cortezas motoras a través de las vías corticobulbares. Al igual que ocurre en todos los movimientos, existen además influencias del sistema extrapiramidal y del cerebelo.
La fonación o producción de los sonidos vocales, es función de la laringe. El tono de la voz depende de la tensión de las cuerdas vocales. Los sonidos formados por su vibración al paso del aire se modifican al ranscurrir por la nasofaringe y la boca, que actúan amplificando ciertos componentes del tono (resonancia)
La articulación cosiste en contracciones de la faringe, paladar, lengua y labios, que interrumpen o alteran los sonidos. El defecto articulatoria y de fonación se reconoce fácilmente durante la conversación o la lectura en voz alta.
La repetición de frases adecuadas o de consonantes linguales (l, t.), labiales (m, b, p) o guturales (k, g) ayuda en la delimitación de la anomalía.
ETIOPATOLOGIA
Las dificultades en la elocución del lenguaje por trastornos neurológicos pueden ser originadas por todas las causas capaces de enfermar el sistema nervioso. Así pues, una disartria puede ser secundaria a un proceso traumático craneocervical, a una tumoración benigna o maligna del cerebro, cerebelo o tronco encefálico, a una lesión vascular encefálica, a enfermedades infecciosas, metabólicas, tóxicas o degenerativas el sistema narciso o del músculo, e incluso formar parte de los complejos síntomas ocasionados por una anomalía nerviosa congénita.
Disartria flácida (por alteración de la motoneurona inferior). La lesión de algún componente de la unidad motora supone la alteración del movimiento voluntario, automático y reflejo, produciendo flacidez y parálisis con disminución de los reflejos de estiramiento muscular. También puede producirse atrofia de las fibras musculares. En la afectación de la motoneurona inferior se pueden observar fasciculaciones. La disfunción de la unión neuromuscular ocasiona característicamente una debilidad o fatiga que aparece en forma progresiva con el ejercicio y mejora con el reposo.
Las neuronas de los nervios craneales o de la médula espinal pueden dañarse por infecciones, por accidentes vasculares cerebrales (AVC), por procesos degenerativos o por enfermedades congénitas.
La lesión de las unidades motoras de los nervios craneales causa una parálisis flácida de estructuras que participan en el habla. Aunque las lesiones pueden ser múltiples, consideraremos las parálisis de nervios craneales aislados.
Con la afectación de un nervio facial (VII par) hay una pérdida de fuerza de la musculatura de la cara y la frente en el lado correspondiente. Los músculos de más relevancia son los que hacen protruir los labios, además de los que fijan las mejillas. La sensibilidad queda inalterada.
La debilidad de la musculatura mandibular puede asociarse a una pérdida de sensibilidad facial, ya que los músculos de la masticación están inervados por el trigémino.
Con el hipogloso un nervio puramente motor, la parte de la lengua afectada, además de debilidad, a menudo muestra una atrofia, pudiendo a veces observarse fasciculaciones irregulares en el tiempo y en su distribución.
El nervio vago proporciona movilidad a los músculos del paladar, faringe y laringe. Tras la parálisis, con la fonación no se produce el movimiento hacia arriba del paladar del lado afecto. Disminuye también el reflejo nauseoso y la deglución es dificultosa, puede ocasionar debilidad tanto de las cuerdas vocales como del paladar y la faringe. Las lesiones en el bulbo raquídeo pueden ocasionar una parálisis bilateral de las cuerdas vocales.
La alteración del nervio frénico que inerva el diafragma, de su núcleo situado en el cuarto segmento de la médula cervical, o de los nervios intercostales, reduce la capacidad de exhalar aire durante la respiración esto puede acarrear un acortamiento del flujo de aire durante el habla. La respiración suele hacerle rápida y superficial. El paciente puede acortar la longitud de las frases o interrumpir el curso del habla para realizar inhalaciones profundas o forzadas. La voz se torna ronca y el volumen es bajo, la respiración jadeante y estridor inhalatorio.
Disartria espástica (por trastornos de la motoneurona superior). Las lesiones de las motoneuronas superiores ocasionan debilidad y espasticidad en el lado del cuerpo contralateral al córtex lesionado, que predomina en los músculos dístales de las extremidades de la lengua y los labios.
En la alteración unilateral de las vías coritcobulbares puede presentarse una disfunción articulatoria transitoria sin afectación de la respiración o la fonación. La debilidad es más evidente en los labios y en la parte inferior de la cara del lado contralateral, estando preservada la musculatura de la frente, el paladar, la faringe, la laringe y los músculos masticatorios.
La causa más frecuente de este síndrome lo constituyen los AVC múltiples o bilaterales, se asocian también a otras patologías, como enfermedades degenerativas. En este síndrome, el paciente presenta disfagia (dificultad para tragar), disfonía y disartria acompañadas de lentitud de movimientos de la lengua, del paladar y de los músculos faciales.
El incremento del tono muscular laríngeo acarrea un estrechamiento de la apertura laríngea, así como un incremento de la resistencia al flujo de aire. Los pacientes emiten frases cortas. La voz es ronca y se asocia con frecuencia un tono bajo y monótono. Existe esfuerzo en la fonación, lentitud en el habla, es característico que la articulación de las consonantes sea poco precisa, pudiendo incluso distorsionarse las vocales. Muchos pacientes presentan también hipernasalidad.
Disartria atáxica (por trastornos cerebelosos). A partir de las lesiones cerebelosas se ha concluido que el cerebelo regula la fuerza, velocidad, duración y la dirección de los movimientos originados en otros sistemas motores. Es por tanto una estructura básicamente moduladora e inhíbidora.
La afectación del habla suele presentarse coincidiendo con lesiones cerebelosas bilaterales o generalizas.
En la ataxia cerebelosa, los músculos interesados están hipotónicos. Los movimientos son lentos e inapropiados en la fuerza, extensión, duración y dirección. Con frecuencia se observa un nistagmo y los movimientos oculares pueden ser irregulares. Existe un tipo de temblor característico que aparece al ejecutar un movimiento intencional y que aumenta hacia el final del mismo al aproximarse al objetivo.
Disartria por lesiones del sistema extrapiramidal. El sistema extrapiramidal réhuale l tono muscular necesario para mantener una postura o cambiarla. Organiza los movimientos asociados a la marcha y facilita el automatismo en los actos voluntarios que requieren destreza.
Hipocinesia. Lentitud y limitación en la excursión de los movimientos, disminución de los actos espontáneos y asociados, rigidez, temblor de reposo, así como pérdida de los aspectos automáticos del movimiento. Frecuente en la enfermedad del parkinson.
Hipercinesias. Son el resultado de un fallo de inhibición de la corteza motora. Movimientos involuntarios irrelevantes y excesivos. Todas las funciones motoras básicas, respiración, fonación, resonancia y articulación, pueden afectarse en forma sucesiva o simultánea.
Corea. Acción muscular aislada, única, que produce una sacudida incoordinada de la cara, el tronco o las extremidades, aunque la musculatura proximal también queda involucrada. Ocurre en reposo, pero tiende a incrementarse con el uso de la parte implicada.
Atetosis. Movimientos involuntarios, serpenteantes y lentos de una o más articulaciones, a menudo incluyendo partes del cuerpo completas. Muchas veces los movimientos son mixtos con coreas y se denominan coreatetosis. Contracciones espasmódicas irregulares del diafragma y otros músculos que contribuyen en la respiración confieren a la voz un carácter áspero y emitida a sacudidas.
Temblor. El temblor esencial, de tipo postural, puede provocar una vibración de la voz; cuando el temblor es severo, se producen rítmicamente interrupciones de la emisión de la voz.
Distonía. Movimiento involuntario anormal, relativamente lento y sostenido, afecta a la musculatura del habla, la fonación de estos pacientes se caracteriza por interrupciones, rudeza y producción de la voz con esfuerzo.
